À retenir
- Depuis le 19 septembre 2026, chercher à obtenir un arrêt de travail que son état de santé ne justifie pas expose à une pénalité financière
- Le décret n° 2026-866 du 16 septembre 2026, publié au Journal officiel du 18 septembre, modifie l’article R147-6 du code de la sécurité sociale
- La caisse peut aussi réclamer le remboursement des sommes indûment perçues et suspendre les prestations, sauf bonne foi de l’assuré
- La contestation d’une décision de la caisse se fait dans un délai de deux mois à compter de sa notification
Au sommaire
- Le décret n° 2026-866 ajoute un motif à l’article R147-6
- Quatre sanctions possibles, dont le remboursement des sommes perçues
- Ce qu’il faut faire à la réception d’un courrier de la caisse
- Deux mois pour saisir la commission de recours amiable
- Les 48 heures de transmission et la contre-visite de l’employeur
Un assuré qui obtient un arrêt de travail sans que son état de santé le justifie peut désormais se voir infliger une pénalité financière par sa caisse d’assurance maladie. Cette sanction est applicable depuis le 19 septembre 2026.
Elle figure dans le même texte que la réforme de la durée d’indemnisation, le décret n° 2026-866 du 16 septembre 2026, publié au Journal officiel du 18 septembre. L’entrée en vigueur, elle, n’a pas attendu le 15 octobre.
Le décret n° 2026-866 ajoute un motif à l’article R147-6
L’article R147-6 du code de la sécurité sociale dresse la liste des faits qui exposent un bénéficiaire de prestations à une pénalité financière prononcée par le directeur de sa caisse. Le décret y ajoute un cas.
Selon le Code du travail numérique, dans son actualité du 18 septembre 2026, est visé l’assuré qui cherche à obtenir « un arrêt de travail pour maladie qui n’est pas justifié par son état de santé ». Le même texte cite les articles D160-4 et L160-14 du code de la sécurité sociale.
La date compte : contrairement au plafonnement de l’indemnisation des affections de longue durée non exonérantes, qui attend le 15 octobre, ce volet s’applique depuis le 19 septembre 2026.
Quatre sanctions possibles, dont le remboursement des sommes perçues
La pénalité financière n’est qu’une des suites possibles. La fiche officielle de service-public.fr, mise à jour le 19 septembre 2026, énumère les conséquences d’une fraude aux prestations de sécurité sociale.
Elle cite le remboursement des sommes indûment perçues, la suspension des prestations, l’avertissement ou la pénalité financière, ainsi qu’une amende ou une peine d’emprisonnement dans les cas les plus graves. Un point mérite d’être relevé.
D’après service-public.fr, l’avertissement et la pénalité financière sont encourus sauf en cas de bonne foi. La bonne foi de l’assuré est donc au cœur de la discussion avec la caisse.
Pour mémoire, l’indemnité journalière maladie ne peut excéder 42,97 € bruts depuis juillet 2026, selon ameli.fr, page mise à jour le 1er septembre 2026. C’est cette somme que la caisse peut réclamer, jour par jour.
Ce qu’il faut faire à la réception d’un courrier de la caisse
Une pénalité n’est jamais prononcée sans échange préalable. La caisse notifie les faits qu’elle reproche et ouvre un délai de réponse, qui figure sur le courrier lui-même.
- Relever la date de notification portée sur le courrier : c’est elle qui fait courir tous les délais suivants.
- Lire précisément les faits reprochés et la période visée, arrêt par arrêt, avant de rédiger la moindre réponse.
- Répondre par écrit dans le délai indiqué, en joignant les pièces médicales et administratives qui établissent la réalité de l’arrêt.
- Demander au médecin prescripteur les éléments qu’il peut transmettre au service médical de la caisse.
- Conserver une copie datée de l’envoi, de préférence en recommandé avec accusé de réception.
Le médecin traitant reste l’interlocuteur qui peut expliquer la prescription. La caisse primaire, elle, est seule à pouvoir dire ce qu’elle retient d’un dossier.
Deux mois pour saisir la commission de recours amiable
Si la décision tombe malgré tout, elle se conteste. Les délais de contestation d’une décision d’une caisse d’assurance maladie sont indiqués par service-public.fr, dans sa fiche sur les litiges administratifs.
Le tableau ci-dessous récapitule ces échéances, de la commission de recours amiable jusqu’à la Cour de cassation.
| Étape | Délai pour agir | Point de départ |
|---|---|---|
| Commission de recours amiable | 2 mois | Notification de la décision |
| Réponse de la commission | 2 mois | Réception de la demande |
| Pôle social du tribunal judiciaire | 2 mois | Notification ou rejet implicite |
| Cour d’appel | 1 mois | Notification du jugement |
| Cour de cassation | 2 mois | Notification de l’arrêt d’appel |
L’absence de réponse de la commission au bout de deux mois vaut rejet. Devant le tribunal judiciaire comme devant la cour d’appel, l’avocat n’est pas obligatoire ; il le devient en cassation.
Cette logique du passage par l’amiable avant le juge n’est pas propre à la sécurité sociale : elle vaut aussi pour les petits litiges du quotidien portés devant un conciliateur.
Les 48 heures de transmission et la contre-visite de l’employeur
Deux écueils précèdent la question de la sanction. Le premier tient au calendrier.
L’avis d’arrêt de travail doit parvenir à la caisse et à l’employeur dans les 48 heures, rappelle ameli.fr. Passé ce délai, l’indemnisation peut être réduite, indépendamment de toute suspicion sur le bien-fondé de l’arrêt.
Le second écueil vient de l’entreprise. Le Code du travail numérique rappelle que l’employeur peut faire pratiquer une contre-visite médicale lorsque les dispositions conventionnelles l’y autorisent, sur le fondement des articles L1226-1 et R1226-10 à R1226-12 du code du travail.
Si l’arrêt est jugé injustifié à cette occasion, l’organisme de sécurité sociale peut suspendre les indemnités journalières et l’employeur son complément de salaire. Cette contre-visite est interdite en Moselle et en Alsace, dans le Bas-Rhin et le Haut-Rhin, au titre du droit local.
Troisième écueil, plus discret : croire que le plafonnement voté cet automne ne concerne que les arrêts longs. Le même décret réduit aussi la durée d’indemnisation de certaines affections de longue durée, après le plafonnement des prescriptions à 31 jours entrée en vigueur le 1er septembre.
Un assuré de bonne foi peut-il être sanctionné ?
Service-public.fr indique que l’avertissement et la pénalité financière sont encourus sauf en cas de bonne foi. L’assuré qui a suivi la prescription de son médecin sans chercher à tromper la caisse a donc un argument à faire valoir par écrit.
Un arrêt de complaisance engage-t-il aussi le médecin ?
Les dispositions de l’article R147-6 visent les bénéficiaires de prestations. Les professionnels de santé relèvent d’autres dispositions du même chapitre du code de la sécurité sociale, avec leurs propres procédures.
Les règles citées ici proviennent du Code du travail numérique, actualité publiée le 18 septembre 2026, du décret n° 2026-866 du 16 septembre 2026 paru au Journal officiel du 18 septembre, de service-public.fr, fiche mise à jour le 19 septembre 2026, et d’ameli.fr, page mise à jour le 1er septembre 2026. Les démarches liées aux arrêts et aux remboursements sont détaillées dans notre guide santé et remboursements 2026. Seule la caisse primaire d’assurance maladie peut se prononcer sur la situation personnelle d’un assuré.
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